Приверженность пациентов как ключевой фактор успешности терапии. Мнения экспертов, озвученные на XVIII Национальном конгрессе кардиологов Украины

pages: 44-47

XVIII Национальный конгресс кардиологов Украины прошел в Киеве и в который раз поразил своим масштабом и уровнем научных докладов ведущих кардиологов из Украины, США, Германии, Франции, Нидерландов, Польши, Испании, Литвы, Словакии и Армении. В рамках Конгресса состоялись совместные заседания: Ассоциации кардио­логов Украины и Польши, Франции и Украины; Комитета Европейской инициативы «STENT FOR LIFE» в Украине, Ассо­циа­ции интервенционных кардиологов Украи­ны и Ассоциации неотложной кардиологии; Европей­ского и Украинского обществ по атеросклерозу и Польской липидной ассоциации; Ассоциации аритмологов Украины и Европейской ассоциации ритма сердца (European Heart Rhythm Association, EHRA).

В нынешнем году Конгресс прошел под лозунгом «Персонифицированный подход к лечению болезней органов кровообращения на основе доказательной медицины». Огромный интерес делегатов вызвала секция «В помощь практикующему врачу», где демонстрировали сложные для диа­гностики и лечения клинические случаи и где каждый мог принять участие в интерактивном голосовании и обсуждении. К тому же, на Конгрессе специально для врачей по специальности «Общая практика – семейная медицина» был организован курс лекций «Кардиология для семейных врачей» и продолжен курс «Практическая аритмология». Молодые ученые на конкурсной основе представили свои научные работы и стендовые доклады. Материалы XVIII Национального конгресса кардио­логов Украины уже опубликованы в Украинском кардиологическом журнале [1].

Традиционно на конгрессе обсуждали и новости Европейского конгресса кардиологов 2017 г. в Барселоне. Так, профессор Е.А. Коваль и профессор В.И. Целуйко в рамках мастер-класса акцентировали свое внимание на новых клинических рекомендациях по двойной антитромбоцитарной терапии (2017 Focused update on Dual Antiplatelet Therapy (DAPT)) и остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of) ESC Clinical Practice Guidelines) [2].

Главным в работе трехдневного Конгресса стал вопрос приверженности пациентов к лечению. Его затрагивали большинство докладчиков, в том числе Альберто Кордеро (Испания). Как показывают опубликованные к настоящему времени исследования, приверженность пациентов к терапии во всем мире составляет 45,5% [3] (рис. 1).

rft174_4447_r1.jpg

Рисунок 1. Оценка приверженности: результаты международного эпидемиологического открытого исследования FOCUS-1 с участием 2118 пациентов, перенесших инфаркт миокарда

rft174_4447_r2.jpg

Рисунок 2. Кривые Каплана – Мейера для серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в соответствии с категориями приверженности в когорте пациентов, перенесших инфаркт миокарда

Даже самые эффективные препараты не будут «работать» у пациентов, которые их не принимают. Именно по этой причине приверженность пациентов к лечению является ключевым фактором успешности терапии и позволяет существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так, в 2016 г. были опубликованы результаты ретроспективного исследования, выявившего корреляцию между приверженностью к лечению и частотой больших сердечно-сосудистых событий в течение 3 лет наблюдения [4] (рис. 2). У полностью приверженных пациентов риск новых событий был на 27% ниже, чем у неприверженных или частично приверженных.

Руководство ESC по профилактике 2016 г. рекомендует для повышения приверженности к лечению упрощать схемы терапии до самого низкого приемлемого уровня (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) и использовать полипиллы1 и комбинированную терапию (IIб, В) [5].

1 Полипилл (Polypill) – это фиксированная комбинация нескольких ключевых лекарственных средств ­.

На преимуществах использования эффективной комбинированной терапии сделал акцент в своем докладе «Инновационный подход к эффективному контролю артериальной гипертензии» профессор Ю.А. Иванив. Переносимость лечения – главная причина удержания2 пациента на терапии или отказа от проводимой терапии. Вот почему блокаторы рецепторов ангиотензина занимают в настоящее время первое место среди гипотензивных средств по продолжительности удержания на терапии. Лидирующая позиция этих препаратов связана с высокой эффективностью, благоприятным спектром побочных эффектов, сопоставимых с эффектами плацебо, и простотой приема. Кроме того, сам по себе прием препаратов – фактор, ухудшающий качество жизни, а многократный прием ухудшает его многократно. Уменьшение кратности приема антигипертензивных препаратов в течение суток рассматривается как стратегически важный подход к повышению приверженности к лечению. На рынке существует много комбинированных препаратов, содержащих блокаторы рецепторов ангиотензина; среди них есть и достойные препараты отечественного производителя, применение которых не только эффективно, но и экономически выгодно.

2 Удержание на терапии – длительность приема терапии с момента назначения и до прекращения (прим. ред.).

Профессор В.И. Целуйко представила результаты исследования СИСТЕМА 2, целью которого стало оценить эффективность лечения артериальной гипертензии в реальной клинической практике. В исследовании приняли участие более 2000 пациентов и 102 терапевта из 12 регионов Украины. Результаты заставляют задуматься: принимали антигипертензивную терапию 91,6% пациентов; среднее систолическое артериальное давление (САД) у леченых пациентов составляло 167 мм рт. ст.; у пациентов, не принимающих терапию, – 168 мм рт. ст.; целевого уровня АД достигли всего 6,9% пациентов, что значительно ниже, чем по данным мировой статистики. Монотерапию принимали 30,4%, двойную терапию – 39%, три и более препарата – 22,2%, не принимали – 8,4%.

rft174_4447_r3-300x236.jpg

Рисунок 3. Назначение статинов пациентам с артериальной гипертензией; результаты исследования СИСТЕМА

Наряду с антигипертензивными препаратами статины являются неотъемлемым компонентом терапии пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Масштабное исследование СИСТЕМА 1, которое проводилось в 11 областях Украины и в целом охватило 2964 пациента с артериальной гипертензией, показало, что частота назначения статинов в этой когорте составила в среднем 39,7%; лишь 15% больных очень высокого риска достигали целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) [6] (рис. 3).

Для сравнения, по результатам исследования EUROASPIRE IV, в странах Европы 86% пациентов очень высокого риска получают статинотерапию, однако только 21% из них достигают содержания ХС ЛПНП меньше 1,8 ммоль/л [7].

Профессор Мищенко Л.А. в своем докладе «Снижение риска сердечно-сосудистых катаст­роф. Фокус на дислипидемию» также акцентировала внимание на важности достижения целевых уровней и АД, и ХС ЛПНП. Результаты «Естественного рандомизированного исследования» (102 773 пациента, 32 года наблюдения) демонстрируют, что совместное снижение ХС ЛПНП и АД значительно превышает их влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) по отдельности (рис. 4).

rft174_4447_r4.jpg

Рисунок 4. Совместное снижение показателей ХС ЛПНП и САД способствует значительному снижению риска ССЗ (по данным B.A. Ference, ESC, Rome, 2016: 102 773 пациента, 32 года наблюдения)

Согласно рекомендациям ESC3/EAS4 2016 г., все пациенты очень высокого и высокого сердечно-сосудистого риска должны получать статины с целью вторичной или первичной профилактики ССЗ [8]. Больные очень высокого риска нуждаются в высокоинтенсивной статинотерапии (розувастатин в дозе 20-40 мг в сутки или аторвастатин в дозе 40-80 мг в сутки), а пациенты высокого риска – в умеренно интенсивной терапии (розувастатин в дозе 5-10 мг в сутки или аторвастатин в дозе 10-20 мг в сутки, или симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки).

3 European Society of Cardiology – Европейское общество кардиологов.4 European Atherosclerosis Society – Европейское общество атеросклероза.

rft174_4447_r5-300x278.jpg

Рисунок 5. Эффективность розувастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты программы «Чистые сосуды»

Наглядной иллюстрацией эффективности высокоинтенсивной статинотерапии являются результаты программы «Чистые сосуды» [9]. На этапе включения большинство из 9317 больных ишемической болезнью сердца во всех областях Украины получали аторвастатин (68,5%) в дозе 20 мг (58,5%); розувастанин (19,4%) – в дозе 10 мг (74,8%); симвастатин (12,1%). На фоне такого лечения только у 10,4% пациентов наблюдали достижение целевого уровня ХС ЛПНП (< 1,8 ммоль/л), что еще раз подтверждает невысокую эффективность применения статинов в низких и средних дозах у больных ишемической болезнью сердца. Назначение этим пациентам розувастатина в дозе 20 мг в течение месяца способствовало снижению на 20,6% (р < 0,001) уровня ХС ЛПНП и увеличению до 68,3% количества пациентов с целевыми значениями ХС ЛПНП (рис. 5).

Кроме того, розувастатин эффективен в улучшении прогноза пациентов не только высокого, но и умеренного сердечно-сосудистого риска, что показано в исследованиях JUPITER и HOPE-3 [10, 11]. Так, в исследовании HOPE-3 применение 10 мг розувастатина привело к уменьшению уровня ХС ЛПНП на 26,5%, что сопровождалось снижением частоты инфаркта миокарда на 35% (р = 0,02) и мозгового инсульта на 30% (р = 0,02) у пациентов без ССЗ и только с двумя факторами сердечно-сосудистого риска.

Важным событием на Конгрессе, с учетом ситуа­ции в Украине с назначением антигипертензивных препаратов и статинов, была презентация Государственной программы профилактики, лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний на 2017-2021 годы.

Финальной частью XVIII Национального конгресса кардиологов Украины стало утверждение новых рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, лечению пороков сердца, новых рекомендаций по эхо-допплерографии, а также протокола лечения пациентов с миокардитом. Завершился Конгресс совещанием по организационно-методическим проблемам кардиологии и Генеральной ассамблеей Ассоциации кардиологов Украины.

Список литературы

1. Матеріали XVIII Національного конгресу кардіологів України. Український кардіологічний журнал. Додаток 1. 2017; 180.

2. https://www.escardio.org/Guidelines

3. Castellano J.M., Sanz G., Peñalvo J.L. et al. A polypill strategy to improve adherence: results from FOCUS (Fixed-dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention) Project. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 29.

4. Bansilal S., Castellano J.M., Fuster V. et al. Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2016 Aug 23; 68 (8): 789-801.

5. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. 2016; 37: 2315-2381.

6. Целуйко В.И. Всегда ли мы назначаем жизнеспасающие препараты нашим пациентам, или Показания к статинотерапии и назначение статинов в реальной практике (по материалам исследования система). Артериальная гипертензия. 2016; 6 (50).

7. Kotseva K., Wood D., De Bacquer D. et al. on behalf of the EUROASPIRE Investigators. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16.

8. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias // Eur Heart J. 2016.

9. Міщенко Л.А. Ефективність розувастатину у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Висновки програми «Чисті судини». Медична газета «Здоров’я України», спецвипуск «Кардіологія. Ревматологія, Кардіохірургія» 2016; 1: 37-38.

10. Yusuf S. et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. New Engl J Med. 2016; 374: 2021-2031.

11. Ridker P.M., Danielson E., Fonseca F. et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein // N Engl J Med 2008; 359: 2195-2207.

Подготовила Светлана Жулинская

Our journal in
social networks:

Issues Of 2017 Year

Contents Of Issue 4 (45), 2017

  1. О.М. Радченко

  2. И.И. Топчий

  3. Э.В. Супрун

  4. М.Н. Вовченко, А.С. Исаева

  5. В.С. Андрух, В.Н. Андрух

  6. В.І. Вдовиченко, Т.В. Острогляд

  7. О.А. Яковлева

  8. Р.В. Свистильник

Contents Of Issue 3 (44), 2017

  1. Ю.С. Рудык

  2. Н.П. Копица

  3. С.А. Серик

  4. А.С. Исаева, В.И. Волков

  5. Э.В. Супрун

  6. В.А. Скибчик, С.Д. Бабляк, Г.В. Світлик

Contents Of Issue 2 (43), 2017

  1. Г.Д. Фадєєнко, О.В. Колеснікова

  2. К.А. Посохова

  3. В.І. Вдовиченко, Т.В. Острогляд

  4. Е.В. Супрун

  5. М.І. Загородний

  6. В.С. Андрух

  7. Э.В. Супрун, С.В. Терещенко

  8. О.В. Небильцова, Ж.О. Клімова, І.В. Бойко, О.І. Божнєва, О.В. Кулик, О.В. Кулик

Contents Of Issue 1 (42), 2017

  1. Б.Б. Бодревич, В.І. Вдовиченко, М.Т. Панасюк, І.В. Панасюк, Т.В. Острогляд

  2. О.М. Заліська, О.Б. Піняжко, Н.М. Максимович, О.В. Брездень, О.Я. Горбачевська, О.Б. Заліський, А.Г. Іринчина, С.Р. Готь

  3. Е.В. Супрун, І.С. Чекман, І.Ф. Бєленічев, Н.О. Горчакова, А.С. Свінціцький, М.І. Загородний, Б.С. Бурлака

  4. С.М. Стаднік